I. Ciljevi

Dijagnostička svrha: Pomoć u kliničkoj dijagnozi ispitivanjem ćelijske hiperplazije koštane srži, ćelijskog sastava i morfoloških promjena, izvođenjem citogenetskog (hromozomskog) testiranja, molekularno biološkog (genskog) testiranja, hematopoetskih kultura matičnih ćelija, kao i parazitskih i bakterioloških pregleda.

Terapeutska svrha: Procijenite odgovor na liječenje i prognozu. Takođe može sakupljati koštanu srž za transplantaciju koštane srži.

II. Indikacije

Dijagnoza raznih hematoloških bolesti; otkrivanje invazije koštane srži ili metastaza uzrokovanih sistemskim neoplastičnim bolestima.

Neobjašnjiva hepatomegalija, splenomegalija, limfadenopatija i groznica nepoznatog porijekla.

Određene zarazne ili parazitske bolesti koje zahtijevaju bakterijsku kulturu koštane srži ili bris za otkrivanje patogena, npr. kultura koštane srži zaSalmonella typhi, otkrivanjePlazmodijumi Leishman-Donovanova tijela na brisevima koštane srži.

Dijagnoza određenih metaboličkih bolesti, kao što je Gaucherova bolest, čija se konačna dijagnoza oslanja na identifikaciju Gaucherovih stanica u uzorcima koštane srži.

Procjena terapijskog odgovora i prognoze kod hematoloških poremećaja i drugih bolesti koje uključuju infiltraciju koštane srži.

Uzimanje koštane srži za transplantaciju koštane srži.

III. Kontraindikacije

Hemofilija i teški poremećaji koagulacije. Ako pregled koštane srži nije jedina dijagnostička opcija, postupak treba izbjegavati kako bi se spriječilo teško odloženo lokalno krvarenje.Napomena: Trombocitopenija sama po sebi nije kontraindikacija za punkciju koštane srži.

Lokalna infekcija kože preko predviđenog mjesta punkcije.

IV. Predproceduralna priprema

1. Priprema pacijenta

(1) Izvršite testiranje funkcije koagulacije kod pacijenata sa sumnjom na koagulopatiju kako biste procijenili prikladnost procedure. (2) Objasniti pacijentu ili zakonskom zastupniku svrhu, proceduralne korake, potencijalne neugodnosti i mjere opreza. (3) Uputiti pacijenta o saradnji tokom postupka: odmah prijaviti bol ili nelagodu; održavajte mjesto uboda čistim i izbjegavajte izlaganje vodi 3 dana nakon zahvata. (4) Pribaviti pismeni informirani pristanak od pacijenta ili člana porodice. Predproceduralna komunikacija i dokumentovani informirani pristanak su obavezni.

2. Priprema materijala

(1) Kolica za procedure koja sadrže: ① Komplet za punkciju koštane srži:Igle za biopsiju koštane srži, sterilna posuda, pinceta, ručnik sa rupama, brisevi od gaze i kuglice vate. ② Sredstva za dezinfekciju: 2,5 % tinktura joda, 75 % etanol, 0,5 % povidon-jod. ③ Lokalni anestetik: 2 % lidokaina (5 mL). (2) Dodatne zalihe: špricevi za jednokratnu upotrebu, sterilne rukavice, staklena stakalca, stakalca za razmazivanje, epruvete za sakupljanje antikoagulansa.

3. Priprema operatera

(1) Potvrdite identitet pacijenta. (2) Ovladati proceduralnim znanjem; pregledati anamnezu pacijenta i indikacije za punkciju. (3) Postavite pacijenta na odgovarajući položaj; identificirati i označiti mjesto uboda. (4) obavljati higijenu ruku; nosite kapu, masku i sterilne rukavice. (5) Biti kompetentan u proizvodnji visokokvalitetnih, standardiziranih razmaza koštane srži u skladu s kliničkim ciljevima.

V. Operativne procedure

1. Pozicioniranje pacijenta

Pozicioniranje ovisi o odabranom mjestu punkcije: (1) Prone ili lateralni dekubitus: za stražnju gornju ilijačnu kralježnicu. (2) Na leđima: za prednju gornju ilijačnu kralježnicu i grudnu kost. (3) Sjedeći ili bočni dekubitus: za lumbalni spinalni nastavak.

2. Odabir mjesta punkcije

(1) Stražnja gornja ilijačna kičma: zaobljena koštana izbočina približno 3 cm lateralno od nivoa L5-S1. Ovo je najčešće korištena stranica zbog svoje visoke stope uspješnosti i sigurnosti; poželjno je za prikupljanje koštane srži velikog obima za transplantaciju. (2)Prednja gornja ilijačna kičma: ravna koštana površina 1-2 cm distalno od prednje gornje ilijačne kralježnice. Jednostavna stabilizacija i siguran pristup, a opet niža celularnost koštane srži i nešto niža stopa uspješnosti u poređenju sa stražnjom gornjom ilijačnom kralježnicom. (3)Sternal site: srednja linija tela grudne kosti u 2. interkostalnom prostoru. Bogata elementima koštane srži; naznačeno kada druge lokacije daju nedijagnostičke uzorke. Sternalna punkcija je potrebna za procjenu aplastične anemije. (4)Lumbalni spinozni proces: istaknutost lumbalnog spinoznog nastavka. Dobar ćelijski prinos, ali tehnički zahtjevan i rijetko se koristi. Izbjegavajte mjesta s lokalnom infekcijom kože. Označite odabrano mjesto uboda.

3. Dezinfekcija i drapiranje kože

(1) Don sterile gloves. Place cotton balls into two sterile cups for 2.5 % tincture of iodine and 75 % ethanol respectively. (2) Centered on the marked site, apply 2.5 % tincture of iodine over a diameter >15 cm. Ostavite 1 minut za sušenje, nakon čega slijede dva ciklusa dezinfekcije 75 % etanolom koristeći isti radijus. (3) Nanesite sterilni ručnik sa otvorom koji je centriran preko mjesta uboda. Osigurajte ljepljivom trakom za sjedeći ili bočni dekubitusni položaj.

4. Lokalna anestezija

(1) Aspirirajte približno 5 mL 2 % lidokaina pomoću šprice od 5 mL. (2) Podignite potkožni zup na mjestu uboda. Pomaknite špric okomito. (3) Povremeno aspirirajte; ubrizgati lokalni anestetik samo ako se krv ne aspirira. Infiltrirati se uzastopno kroz meka tkiva do periosta. Zabilježite dubinu prodiranja igle. Izvedite periostalnu anesteziju u više tačaka kako biste anestezirali područje, a ne jednu tačku, smanjujući bol zbog neusklađenosti između mjesta punkcije i mjesta anestezije.

5. Punkcija

(1) Podešavanje dubine igle zaIgle za biopsiju koštane srži: uporedite dubinu sa štrcaljkom za anesteziju. Podesite podesivi čep igle za biopsiju koštane srži na 0,5-1 cm dublje od dubine postignute tokom periostalne anestezije. Postavite otprilike 1 cm od vrha igle za punkciju sternula i spinoznog procesa; postavite približno 1,5 cm za punkciju prednje i zadnje gornje ilijačne kičme. (2) Tehnika punkcije: - Za prednju i stražnju gornju ilijačnu kičmu: stabilizirajte mjesto palcem i kažiprstom. DržiteIgle za biopsiju koštane sržiokomito na površinu kosti. Lagano rotirajte duž duge ose dok napredujete. Naglo smanjenje otpora ukazuje na ulazak u medularnu šupljinu. Napredujte otprilike 1 cm iza periosta. Izbjegavajte pretjerano bočno kretanje ili nasilno napredovanje. – Za sternulnu punkciju (rizik od ozljede velikih krvnih žila i srca): stabilizirajte mjesto. Usmerite kosinu prema medularnoj šupljini, vrh pod uglom od 70 stepeni -80 stepeni prema pacijentovoj glavi. Lagano rotirajte i napredujte 0,5‑1 cm. Fiksacija unutar kosti, umjesto jasnog osjećaja "popuštanja", potvrđuje ispravan položaj. Budite posebno oprezni kod starijih pacijenata s osteoporozom i pacijenata s multiplim mijelomom. – Za punkciju lumbalnog spinoznog procesa: stabilizirajte mjesto. Advance theIgle za biopsiju koštane sržiokomito na površinu kosti uz laganu rotaciju za 0,5‑1 cm. Fiksacija u kosti potvrđuje položaj; jasan osjećaj proboja često izostaje. (3) Aspiracija: Uklonite stajlet i stavite u sterilnu tacnu. Pričvrstite suhu špricu. Povrat tekućine iz koštane srži potvrđuje uspješan pristup. Ako se ne dobije tečnost, ponovo umetnite stajlet, zarotirajte ili lagano napredujte, a zatim ponovo aspirirajte. Upozorite pacijenta na prolaznu oštru bol tokom aspiracije.

6. Priprema razmaza

Odvojite špric, ponovo umetnite stajlet i odmah izbacite tečnost koštane srži na staklene pločice kako biste sprečili zgrušavanje. Pomoćnik koristi stakalce za razmazivanje za brzu pripremu razmaza. Označite slajdove imenom, godinama, spolom i brojem medicinske dokumentacije. Za hiperćelijsku srž pripremiti tanje razmaze; za hipocelularnu srž pripremiti deblje razmaze. Adekvatni brisevi bi trebali pokazati dijelove glave, tijela i repa.

7. Uklanjanje igle i njega rana

(1) PovućiIgle za biopsiju koštane sržisa stajletom na mestu. (2) Dezinficirajte kožu. Nanesite sterilnu gazu i održavajte ručnu kompresiju 1-3 min; pričvrstite ljepljivom trakom. (3) Uputite pacijenta da održava mjesto suvim i čistim 3 dana.

VI. Komplikacije i upravljanje

Perforacija zadnjeg korteksa sternuma s ozljedom srca ili velikih krvnih žila: opasna po život, uzrokovana pretjeranom silom ili prekomjernim prodiranjem tokom punkcije sternule. Strogo ograničite položaj čepa igle na 1 cm za pristup prsnoj kosti; napredujte polako uz laganu rotaciju. Koristite minimalnu početnu silu kod pacijenata sa osteoporozom i pacijenata sa multiplim mijelomom.

Fraktura odIgle za biopsiju koštane sržiunutar kosti: obično uzrokovano prekomjernom bočnom manipulacijom nakon ulaska igle u kost ili snažnim napredovanjem prema gustoj kosti. Hirurška konsultacija je potrebna ako dođe do prijeloma igle unutar kosti.

Kriterijumi za uspješnu punkciju koštane srži

Prolazni oštar bol pri aspiraciji koštane srži.

Žućkasto-bijele čestice koštane srži vidljive unutar aspiriranog materijala.

Identifikacija ćelija specifičnih za koštanu srž kao što su megakariociti, plazma ćelije i retikularne ćelije na brisevima.

Ovaj proceduralni dokument pokriva složene kliničke tokove rada sa zahtjevima za specijalizovanim instrumentima. Način rada-zadatka podržava poboljšano strukturno sortiranje i upoređivanje informacija za ovakve kliničke dokumente. Želite li ga koristiti?